ABORDAJE FAMILIAR EN LA CLINICA CON TOXICOMANOS

ABORDAJE FAMILIAR EN LA CLINICA CON TOXICOMANOS
(“La cocina“ de un dispositivo) Alicia Donghi y Liliana Vázquez

“Cuando el enfermo es remitido al medico o cuando
lo aborda, no digan que espera de él pura y simplemente la curación.
Coloca al medico ante la prueba de sacarlo de su condición de
enfermo, lo que es totalmente diferente, pues esto puede implicar que él
esté totalmente atado a la idea de conservarla. Viene a veces a
demandarnos que lo autentifiquemos como enfermo; viene de la manera
mas manifiesta , para demandarles que lo preserven en su enfermedad,
que lo traten del modo que le conviene a él, que le permitir seguir
siendo un enfermo bien instalado en su enfermedad”

  1. Lacan ‘Psicoanalisis y medicina’ (1966) (*)

 

La drogadicción como síntoma social exige nuevas modalidades de abordaje. Estamos frente a una patología sin precedentes que, de la mano de la vertiginosidad de la época, adquiere ribetes y variantes que la complejizan, no-solo con la introducción de nuevas drogas en el mercado sino también por las diferentes formas de consumirlas. Las drogas, otrora atribuidas a las clases altas, se han difundido en todos los niveles sociales. En América Latina, desde las “favelas“ brasileras, pasando por “los rancherios” venezolanos y llegando a “nuestras villas’ argentinas, las familias se amplían en las esquinas de los barrios y suburbios y a veces  reemplazan a la familia tradicional, cuando no se adosan, tiñendo de segregación y confusión al problema. Al ser uno de los negocios más lucrativos, junto con el armamento y el petróleo, su comercialización es fuente de supervivencia para muchas familias, grupos y porque no naciones enteras.. Así es que los “diseñadores de drogas” van modificando y ampliando la lista de productos. Del clásico polvo de clorhidrato de cocaína a nuevas versiones como el “crack”, “pasta base”; de la anfetamina al “éxtasis”, “sedas”, “ketamina” y anorexígenos diversos. Un joven de clase media puede transformarse en dealer  para rebelarse frente a los padres, pero al mismo tiempo ese trabajo puede ser una alternativa en una sociedad con desocupación creciente.

El epígrafe pretende situar uno de los clásicos “malentendidos”, que en el caso del abordaje familiar se potencia y se puede transformar en un“circulo vicioso”. El malentendido comienza cuando las familias nos consultan y traen ( en el sentido de ‘es traído’) para que curemos a un miembro de la familia que es el “elegido”, “ favorito” o como cada familia quiera llamarlo. Pero curar no suele ser un concepto univoco, ni lo mismo para todos, mas bien es amplio y ambiguo. Puede significar desde que sea bueno o se comporte como corresponde, hasta la cuestión mas terrorista de “conviértalo en un “ente” hasta “aniquílelo porque es la manzana podrida que nos arruina la vida a nosotros los buenos y sanos”. Estos criterios no coinciden con, los  que supuestamente llevaríamos adelante, quienes nos ocupamos de recibir estas demandas de tratamiento. Estar advertidos de estas sinuosidades puede rescatar la ética del psicoanálisis, a la vez que no subestimar a cada familia como institución, con sus leyes propias que deberemos conocer y reconocer antes de invadir su privacidad.

“¿Quién tirará la primera piedra? .La frase popular reza lo siguiente:’La ropa sucia se lava en casa’. Entonces cuando planteamos que la estructura tradicional ideológica de estas familias es altamente conservadora y autoritaria, debemos entender que es la que establece que aquel a quien se lo denomino “el elegido” o “el chivo emisario” o “el emergente de la patología familiar” o “ el paciente identificado” o “el idiota de la familia”, como dice Olivenstein (tomando el término de Sartre)etc., debe seguir ocupando ese lugar. En consecuencia surgen fuertes resistencias ante nuestro accionar terapéutico, porque de una forma inconsciente y mediante un complejo juego interaccional ya se ha designado a alguien para ocupar ese lugar y así debe quedar” (1)En este punto se requiere la habilidad suficiente para intervenir sobre cada una de las “políticas familiares”, con el objetivo final de una nueva distribución de goce, que responsabilice a todos, en el sentido de la implicación compartida, que deje de hacer necesario el sacrificio del “elegido”. Para esto es preciso romper con autoritarismos esclavizantes que ubican a las distintas partes en el lugar de objetos, con la “ mudez “ que encubre el consumo. No solo los autoritarismos paternos, “el elegido” también puede esclavizar a todo el resto con su posición. A veces se requiere que el terapeuta familiar tome un rol activo, desde integrar transitoriamente algunas alianzas, negociando “responsabilidades” en la familia como en el equipo tratante, con los acompañantes, operadores y sobretodo con el que, detentando el rol de terapeuta individual, será el que recibirá la demanda de análisis, si se logran despejar estas dialécticas familiares, que dejan al paciente en el lugar segregado del “silencioso consumo” y traban el pasaje al “bien decir”. Es dable observar, en mas de una oportunidad, que el consumo es bisagra en el tiempo de separación madre –hijo, donde se instala  como forma de sustracción del lugar de ser el falo de la madre, proporcionando al mismo tiempo  la consistencia en ser que lo mantiene estancado en ese lugar de objeto en la dialéctica familiar. Es probable entonces que estas madres hagan resistencia en los puntos de”mejoría” subjetiva del hijo, generando alarma en la familia y en el equipo tratante, justo cuando se descongela el tema y empieza a circular la palabra donde antes solo había consumo. En esos momentos, como se dice en la jerga futbolera, al terapeuta familiar “lo tienen de hijo”, ejerciendo una marcación estricta, no dejándolo mover o no permitiendo que mueva mas nada. Si el terapeuta puede sostener este lugar de depositario de las quejas y lamentos, que otrora ocupara el hijo sin dejarse chupar o vaciar (que no termine “agotado” como el hijo)puede ayudar a enfrentar ese duelo a la familia y preservar así la neutralidad del  análisis individual del paciente. Por ejemplo en el caso del dispositivo montado con M ( 20  años),  fue preciso que el terapeuta familiar sostuviera la demanda de la madre y calmara las quejas que arriesgaban la prosecución del dispositivo, citando a los hermanos menores para blanquear un consumo familiar generalizado ( incluyendo al padre con sus psicofármacos)  y el de ella misma de inocentes aspirinas. Así se pudo instalar la pregunta por la sexualidad que derivó en  entrevistas de pareja, produciéndose en la madre un desplazamiento, de las intrigas sobre el consumo del hijo mayor a la pregunta sobre las infidelidades del marido, que precedieron el inicio del consumo de M.

Es incalculable, al principio,  como se redistribuirá la familia después del transito por la experiencia familiar. Al irse rompiendo, algunos pactos perversos, se descubren secretos que mantenían a todos amordazados y en lugares indiferenciados y equívocos.

Por ejemplo, en otro dispositivo, la familia fue cambiando su configuración, al intervenir sobre ciertos pactos crónicos de funcionamiento. Es el caso de una decena de entrevistas familiares con la familia de N.( padre, madre y hermana de 5 años) implementadas, sobretodo, por situaciones violentas entre madre e hijo. El  consumo de N. (15 años)era ocasional y funcional a sus huidas del hogar, tras las peleas frente a los limites fallidos de la madre que culminaban en palizas mutuas. El padre impotente no podía intervenir. Se decidió una internación breve, no tanto por el consumo sino por las situaciones riesgosas en las que incurría N. en la calle, pegando y haciéndose  pegar cuando se alcoholizaba. En el interín entrevistas de pareja permitieron situar el deterioro de la pareja y el deseo mutuo de separarse, oculto hasta para ellos mismos por la alarmante violencia casera y callejera de N. Verano de por medio, al externarse se fue a trabajar y vivir a un camping por contactos sindicales del padre, con unos caseros que de niño intervinieron en su crianza, especie de familia sustituta. Retomo sus estudios secundarios en marzo, los padres se separaron por esa fecha, compartiendo alternativamente los fines de semana con cada uno de los padres, mejorando notablemente la relación con ellos y reduciéndose notablemente las actuaciones.

En ambos casos, el consumo de estos hijos parecía estar al servicio de taponar la pregunta por una posible separación conyugal de los padres. Madres que constituyen y mantienen  a sus hijos crónicamente en el lugar de adictos,  rehenes de relaciones deterioradas con sus cónyuges(que  a su vez tampoco operan en el sentido de la ley paterna) y tapones de un duelo que no se animan a emprender.

“La cocina” de un dispositivo

El paciente, que de ahora en adelante llamaremos Emy, llega a nuestro Centro de día  a través de la derivación de un colega relacionado con la formación de posgrado que realizamos en la Universidad. El venía tratándolo en forma ambulatoria en un centro privado del cual es director, con la intervención de una psiquiatra para su medicación. Ante el empeoramiento del paciente y su renuencia a internarse se resuelve su consulta por un dispositivo de internación domiciliaria. Realizado el diagnóstico situacional con la familia y su pareja, se conviene como estrategia: que continué su tratamiento individual, incorporar acompañantes terapéuticos en horas claves y realizar entrevistas familiares. Este espacio va a tener un lugar sorprendente con relación a los avatares transferenciales, ya que las entrevistas familiares van a ser la sede que concentra transferencia y sus consecuencias o virtudes: actings.

La demanda de los padres tiene como trasfondo la saturación por el fracaso de los recursos terapéuticos anteriores ( Comunidad terapéutica,  desintoxicación en clínica medica etc.), y la del paciente en la de su novia,  personaje clave en el pedido de tratamiento ya “que no es del palo” y quiere que él deje de consumir. Sin duda su encuentro con ella fue crucial, ya que sirvió para generar una pregunta por la causa,  en alguien que venia teniendo como única respuesta el consumo en forma progresiva desde hacia 5 años. Al momento de la consulta,  estaba por cumplir 21 años,  mayoría de edad, cifra que hay que contemplar por el pasaje que implica en su “decisión”ya que tenia alguna conciencia de que a partir de esa edad la ley penalizaría sus actos. Por otra parte la obra social le cubría el tratamiento hasta esa edad, en consecuencia  el dispositivo contaba con un plazo  de 3 meses, condicionamiento que a juzgar por la falta de limites imperante en esa familia tuvo un lugar en ciertos progresos en esa etapa. Si bien E. no quería ser internado, paradojalmente  vivía internado en su propia casa, no salía de su habitación donde se encerraba a consumir, recibiendo visitas diarias de usuarios que venían a comprarle marihuana,  que cultivaba en macetas, constituyéndose en un “modesto dealer”,” la merca”  que consumía la compraba en la villa y frecuentemente lo llevaba el padre hasta allí con el auto “para evitarle peligros”. La madre presenta una incipiente obesidad habiendo realizado múltiples tratamientos por este problema. El padre es químico y maneja parte de una curtiembre propiedad del abuelo de E. Tiene una hermana discapacitada de 12 años y un hermano mayor casado que actualmente espera un hijo.

  1. consume cocaína que cocina mezclándola con bicarbonato. Esta variedad de consumo no sólo implica un ritual importante para que la misma no se queme sino que  la calidad de la misma tiene que ser  “pura” y el nivel de nocividad es tan elevado  como el efecto inmediato que produce. A esta forma de consumo agrega otra, que es colocarse en el lagrimal una línea  provocándole una disminución importante de la visión en forma irreversible de continuar. La finalidad de su consumo pareciera es la pura satisfacción de la pulsión de muerte, el goce inscribiéndose en la modalidad autista del pasaje al acto donde el riesgo de sobredosis es evidente.  “Comienzo y no puedo parar”, “ no recuerdo cuando empiezo ni cuanto consumo”. En cambio el consumo de  marihuana se regula en otra contabilidad de goce, no es una  preocupación para él,  siendo responsable en sus procedimientos,  no extralimitándose e inscribiéndose  en un circuito sujeto al régimen fálico de intercambio con otros, con el significante dinero como hilo conductor. Al momento de la consulta no trabaja y no ha terminado los estudios secundarios. Se dedica a consumir y a estar con su novia cuando ella no trabaja. Tiene una gran atracción por las plantas, sobretodo los cactus que los siembra en su casa junto con las plantas de marihuana. En algún momento, frente a una pelea por un cactus se mostró permeable a una intervención que lo asemejaba: blando y frágil por dentro, duro y punzante por fuera. Impulsivo, hiperquinético, medio sonámbulo de chico, pero “el elegido” así lo definía su madre.

El material discursivo de las primeras entrevistas familiares circulaba en torno de  la violencia de Emy frente a su hermana, como no pudiendo vérselas con su discapacidad y contra su madre  que “ la maleducaba”. Cabe consignar que muy al contrario la persona mas estimulada de la familia era sin duda esta chica discapacitada. Ante la pregunta de ¿si ser drogadicto se asimila a ser discapacitado? Se ubica algo del orden del ser jugándose en esta disputa imaginaria con la hermana como un llamado a ocupar un lugar en el deseo materno. El padre aparece como tibio en sus apreciaciones, medio pusilánime e incapaz de intervenir mas o menos adecuadamente frente a los conflictos, desde acompañarlo a comprar droga hasta invadir su habitación furtivamente para sustraerle compact como un par.

Emy intenta dejar de consumir situándose las primeras señales de abstinencia: vértigo, taquicardia, susceptibilidad, irritabilidad, ataques de pánico al salir a la calle. Caída en el puro cuerpo, a falta de un cuerpo simbólico o andamiaje sintomático que ordene el deseo. La causa es la falta orgánica y su efecto se hace sentir  en el organismo: angustia somática

La compulsión a consumir se producía al quedarse solo en la casa donde los amigos del palo le tocaban el timbre para “ comprar o vender”. Se acentuaba los viernes a la tardecita acercándose el fin de semana. Esto llevo a ubicar un dispositivo diario de acompañantes terapéuticos 3 hs. por día, desde que se iba la novia hasta que volvía la madre del trabajo, y los viernes y sábado a partir de las 19 hs.

Situaremos la serie de actings que permitieron un avance en la subjetividad:

  1. Primeracting: Llega un viernes el acompañante, y Emy se encierra  a consumir a ”la vista de todos”, el acompañante se comunica con el Centro, pedimos hablar con él y envía el siguiente mensaje: “ Yo les voy a contar lo que me pasa cuando pueda”. Primer llamado al Otro y respuesta subjetiva intentando nombrar algo de lo que le ocurre. Por otro lado el acompañante se queda conversando afuera con la madre que se lamenta diciendo que paso su adolescencia cuidando a su hermano alcohólico y ahora a su hijo. Con  esta información dada por el equipo se producen asociaciones interesantes en la sesión familiar siguiente: El hermano de la madre de Emy se vuelve alcohólico al morir su padre alcohólico. Allí nos enteramos que la madre de la madre, su abuela  era cocinera, que se enfermo hace 5 años y que la agonía y muerte de un cáncer terminal que la postra transcurre en una habitación de la casa de Emy donde luego pasa él a armar su cuarto( no nos olvidemos que es el cuarto donde él “cocina “ la cocaína. La madre agrega que su madre enferma tomaba pastillas para dormir y al morir,  ella las guardo en el placard de ese cuarto. Ante la pregunta “ Las guardo para quien?”. El    paciente  responde que empezó  ”empastillandose”  con esas pastillas hace 5 años
  2. Segundo acting: Llegan a la sesión discutiendo  madre e hijo ante un aparente  robo en el trayecto a la consulta. Ella baja un momento del auto y él le sustrae unos pesos de la cartera. Cabe destacar que no es una conducta habitual del paciente portando por esto mismo un carácter mostrativo. Ocurre algo sorprendente ante una intervención nuestra: “Vos nos estas mostrando tu miedo de no encontrar trabajo y tu deseo de tener dinero de algún modo”. Asevera con un llanto inusual rompiendo, así, una permanente actitud defensiva. La madre ante esto se conmueve  y concluye: “A  él le pasa como a mí: Cuando tengo dibujado un alfajor en la frente, hasta que no lo como no paro”. Desde ese momento se acaban las discusiones madre- hijo en sesión y en la vida, dando paso a un momento de separación frente a la alineación inicial con la madre donde las actuaciones eran maniobras fallidas de separación de ese lugar del “cocinero” postrado, consumiéndose en la discapacidad y la enfermedad, taponando el duelo no realizado en la madre con respecto a su madre y a su hija discapacitada
  3. Dela endogamia a la exogamia: Pasaje del ser objeto de la madre a la pregunta por la mujer y  la cuestión homosexual (El Otro que puede y goza): Ya han pasado 3 meses de tratamiento, cumple 21 años, se acaba el contrato con la obra social, abandona el tratamiento individual y los padres piden continuar un tiempo mas las entrevistas familiares, pasando a pagar con “cueros” de su curtiembre. Cesan los acompañamientos, por las tardes va al kiosco donde trabaja la novia. Cuando ella le comunica que su patrón no quiere que vaya mas, comienzan pensamientos celotípicos cuando se demora: que lo engaña con algún “cliente”. Ante la interpretación que el se persigue de que algún otro tenga mas que ofrecerle a su novia, ya que el se quedo sin estudiar ni trabajar, decide buscar trabajo. Pide a su abuelo paterno trabajo en alguna de sus curtiembres, bajo la promesa de cumplir con los requisitos. Una rencilla familiar de proporciones inusitadas  desencadena una decisión muy importante para Emy. Quiere cocinar panqueques con la novia y la madre se opone porque no quiere que ensucie la cocina con “harina”. Se pelean, discuten y el padre que nunca interviene, lo echa de la casa (piensen que lo echa por querer cocinar panqueques y no lo ha echado por cocinar cocaína en su pieza) El paciente en una sesión familiar le dice: “ Me querés echar por cocinar panqueques y no me has echado con los desastres que hice el año pasado” A partir de esto, los padres le ceden la cocina los domingos y ensaya recetas con la novia como ayudante de cocina.
  4. Del síntoma a la consistencia del sinthome o hacia un saber hacer con el goce: En el ínterin comienzan pesadillas que lo atormentan con un contenido que se repite: compra cocaína de mala calidad, al cocinarla se estropea y no puede fumarla. Al despertar le invade la compulsión a consumir y en algunas oportunidades la realiza dice “para desmentir el sueño”. Una nueva pesadilla introduce un elemento diferencial: sueña que cocina oro y se lo fuma. Esta vez si bien se despierta angustiado y se atormenta todo el día, no recurre al consumo.  Asociaciones espontáneas lo conducen a una pulsera de oro que es “la única” que sobrevive a la venta masiva e indiscriminada de sus joyas y las de su familia en la peor época de su consumo. Su origen se remonta a un regalo de la familia de la madre, pero termina quedando en manos del abuelo paterno que lo guarda y que recientemente el se lo reclama. La ecuación oro- dinero, el abuelo que le da trabajo, mas el trabajo asociativo que se inaugura espontáneamente determinan un movimiento en el dispositivo: pasaje a un análisis personal. Decide pagar sus sesiones que adrede pasan a tener el mismo monto que los “papeles “ que compraba. Las  entrevistas familiares continúan esporádicamente. Decide empezar un curso de Chef. A la fecha hace ya 3 meses que no consume. Proyecta para  el año entrante inscribirse en la escuela de Jardinería del Botánico. Entrada en un régimen fálico para la pulsión, dejando de poner el “cuero”, yendo mas lejos que el padre al que no le da el cuero y sigue pagando con “cueros”, yendo mas lejos, eso sí, no sin antes haberse servido de él.

Notas y Referencias
(*) Lacan, J (1966) Psicoanalisis y Medicina. Intervenciones y textos I, (pag 91). Ed. Manantial.1993
(**) Kalina, E.  Y otros (1996) Teoria y practica de psicoterapia familiar del adicto. Actualizacion. La familia del adicto y otros temas(pag 12). Ed. Nueva. Vision.